Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο
Άπνοια στον ύπνο ονομάζουμε κάθε διακοπή της αναπνοής, δηλαδή της ροής του αέρα, σε κοιμώμενο άτομο διάρκειας ίσης ή και μεγαλύτερης των 10 sec1.
Διακρίνονται 2 βασικοί τύποι άπνοιας :
Αποφρακτική: ονομάζεται η πλήρης, εισπνευστική κυρίως, αλλά και εκπνευστική απόφραξη του φάρυγγα (σύμπτωση των τοιχωμάτων του φαρυγγικού αυλού), παρά την αυξημένη δραστηριότητα των αναπνευστικών μυών)
Κεντρική: αναστολή αναπνευστικής ώσης (καταστολή αναπνευστικών κινήσεων).
Οι δύο αυτοί τύποι μπορεί επίσης να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο, έτσι συχνά αναφέρεται και η μεικτού τύπου άπνοια (αρχίζει ως κεντρική και συνεχίζεται ως αποφρακτική)
Όταν η διακοπή της ροής του αέρα δεν είναι πλήρης αλλά μερική μιλάμε για υπόπνοια.
Ο συνολικός αριθμός επεισοδίων άπνοιας – υπόπνοιας κατά τη διάρκεια μίας ώρας ύπνου (apnea–hypopnea index AHI) χρησιμοποιείται διεθνώς ως δείκτης διαχωρισμού της φυσιολογικής από τη παθολογική κατάσταση, ενώ επίσης είναι και ο βασικότερος δείκτης που αντανακλά τη βαρύτητα της νόσου
Σύμφωνα με μελέτες, οι άπνοιες στον γενικό πληθυσμό είναι συχνό φαινόμενο και μάλιστα η συχνότητα αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. Συγκεκριμένα, στις ηλικίες 30 έως 60 ετών, το 24% των ανδρών εμφανίζει αριθμό απνοιών- υποπνοιών ≥5 ανά ώρα. Στην ανάλογης ηλικίας ομάδα γυναικών το ποσοστό φθάνει το 9% 2. Εάν με τα επεισόδια άπνοιας συνυπάρχουν συμπτώματα, όπως ημερήσια υπνηλία τότε χρησιμοποιείται ο όρος Σύνδρομο Άπνοιας στον Ύπνο3.
Με βάση επομένως τον προαναφερθέντα διαχωρισμό των τύπων της άπνοιας καθορίζονται τα κλινικά Σύνδρομα της Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου ΣΑΑΥ (Obstructive sleep apnea -OSA) και Κεντρικής Άπνοιας Ύπνου ΣΚΑΥ (central sleep apnea – CSA).
Στο σύνολο των περιπτώσεων το ΣΑΑΥ αποτελεί πολύ συχνότερη κλινική οντότητα (85-90%)4 και με αυτό θα ασχοληθούμε περαιτέρω.
Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (ΣΑΑΥ)
Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποφρακτικών απνοιών και υποπνοιών κατά τον ύπνο τα οποία συχνά συνοδεύονται από παροδικούς αποκορεσμούς της αιμοσφαιρίνης (υποξυγοναιμία) και υποσυνείδητες (ΗΕΓραφικές) αφυπνίσεις.
Μεταξύ των απνοιών παρουσιάζεται ροχαλητό και συχνά εμφανίζονται επεισόδια δύσπνοιας, ασφυξίας ή πνιγμονής και κινήσεις, φαινόμενα τα οποία διακόπτουν τη φυσιολογική συνέχεια του ύπνου. Το αίσθημα μη αναζωογονητικού ύπνου, η κόπωση και η υπνηλία την ημέρα (που είναι και το κυριότερο σύμπτωμα της νόσου), επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς 5.
Αν και πρόκειται για μια σχετικά κοινή πάθηση τα επιδημιολογικά δεδομένα που υπήρχαν μέχρι το 1990 ήταν ανύπαρκτα. Από τότε μέχρι σήμερα πλήθος μελετών κυρίως σε Ηνωμένες Πολιτείες, Αυστραλία, Ισπανία, Κίνα και Ινδία ανέδειξαν το μέγεθος του προβλήματος 2&7-14. Από τα δεδομένα αυτά φαίνεται ότι ο επιπολασμός της νόσου ανέρχεται για τους άντρες στο 4% περίπου και στο 2% περίπου για τις γυναίκες (βλ. πίνακα)6.
Εκφράζεται η άποψη ότι τα ποσοστά αυτά σε καμία περίπτωση δεν αντανακλούν το πραγματικό μέγεθος του προβλήματος, αφού η νόσος υποδιαγνώσκεται. Υποστηρίζεται ότι στο γενικό πληθυσμό σχεδόν το 85% με κλινική συμπτωματολογία ΣΑΑΥ παραμένει αδιάγνωστο15-16 . Η ασθένεια εξελίσσεται σταδιακά στην διάρκεια πολλών ετών και τα συμπτώματα μπορούν να διαχωριστούν ως εξής :
1. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ:
• έντονο και θορυβώδες ροχαλητό.
• ανήσυχος ύπνος
• απότομες αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμού
• νυκτερινοί ιδρώτες
• τινάγματα των άκρων
• αναγωγές γαστρικού υγρού
• παραμιλητό
2. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΡΑΣ:
• υπνηλία.
• μείωση απόδοσης στην εργασία.
• μείωση της μνήμης και προσοχής
• συχνά ατυχήματα
• πρωινή κόπωση
• ξηροστομία.
• πρωινοί πονοκέφαλοι.
• διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς.
• νευρικότητα.
• καταθλιπτικές εκδηλώσεις.
• μείωση σεξουαλικού ενδιαφέροντος
Στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην εκδήλωση ΣΑΑΥ κυρίαρχο ρόλο παίζει η ανατομία του ανώτερου αεραγωγού (βλ. σχήμα)17 . Ως δευτερεύοντες παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί θα μπορούσαν να αναφερθούν η ικανότητα των μυών που διατείνουν τον αεραγωγό να απαντούν στην πρόκληση στον ύπνο, η τάση αφύπνισης, η σταθερότητα του συστήματος ελέγχου του αερισμού και οι αλλαγές στον όγκο του πνεύμονα18.
Το ΣΑΑΥ συνδέεται αιτιολογικά με την εμφάνιση μιας σειράς διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Ισχυρή διασύνδεση εμφανίζεται με νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος, αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 219-27. Επίσης επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν το χρόνιο ροχαλητό και την υπνική άπνοια ως παράγοντα κινδύνου για ισχαιμία του εγκεφάλου και επακόλουθο ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο, ανεξάρτητα από άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες 28.
Η διάγνωση του συνδρόμου είναι σχετικά απλή και εύκολη. Η πρώτη ένδειξη συνήθως είναι το ροχαλητό και ειδικά το δυνατό ροχαλητό. Για πολλούς πάσχοντες οι σύντροφοί τους είναι οι πρώτοι που παρατηρούν κάτι ασυνήθιστο αφού γίνονται μάρτυρες βαρέος ροχαλητού ή αναπνοών ανάγκης. Επίσης συνάδελφοι στη δουλειά ή φίλοι μπορούν να παρατηρήσουν ότι κάποιος έχει έντονα επεισόδια υπνηλίας στις πλέον ακατάλληλες ώρες. Ο καθορισμός της ημερήσιας υπνηλίας γίνεται με βάση το αναλυτικό ιστορικό και την κοινώς αποδεκτή κλίμακα καθορισμού υπνηλίας Epworth η οποία υπάρχει διαθέσιμη και σε ελληνική έκδοση29. Η τελική διάγνωση του ΣΑΑΥ τίθεται με την παρακολουθούμενη πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου σε εξειδικευμένο και πιστοποιημένο εργαστήριο μελέτης ύπνου. Μετά τη διάγνωση του συνδρόμου θεραπεία εκλογής θεωρείται η εφαρμογή θετικής διαρρινικής πίεσης στους αεραγωγούς κατά τον ύπνο, μέσω της συσκευής CPAP.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ
Αναφορικά με τους παράγοντες κινδύνου, η παχυσαρκία είναι ο πλέον επιβαρυντικός παράγοντας, ενώ όσο αυξάνει η ηλικία τόσο αυξάνει και η επίπτωση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η ανατομία του προσωπικού κρανίου, η χρήση κατασταλτικών ουσιών (όπως αλκοόλ, ηρεμιστικά, υπνωτικά),η γονιδιακή προδιάθεση, ο υποθυρεοειδισμός, η εγκυμοσύνη, η εμμηνόπαυση, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών30 .
Από τον Charles Dickens το 1837 στο έργο του “The Posthumous Papers of the Pickwick Club” περιγράφονται με σχετική ακρίβεια τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου μιας και ο κεντρικός ήρωας είναι παχύσαρκος και ιδιαιτέρως υπναλέος κατά τη διάρκεια της ημέρας . Εμφάνιζε έντονο ροχαλητό, οιδήματα στα άκρα και ερυθρό προσωπείο, ήταν ιδιαιτέρως απρόσεχτος και τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονταν μετά από κατανάλωση αλκοόλ31 .
Πολλά χρόνια μετά, στα μέσα της δεκαετίας του 1950, όταν άρχισε να μελετάται πιο συστηματικά η φυσιολογία της αναπνοής και του ύπνου, περιγράφηκε ασθενής με παραπλήσια συμπτωματολογία και χρησιμοποιήθηκε ο όρος «σύνδρομο Pickwick»32. Από τη δεκαετία του 1960 πολλοί ερευνητές αρχικά στην Ευρώπη συνέδεσαν τη παχυσαρκία με την απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, τον αριθμό των αφυπνίσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου και την ημερήσια έντονη υπνηλία33.
Από το 1990 και έκτοτε που αρχίζει η εις βάθος μελέτη του ΣΑΑΥ, η συσχέτιση του με την παχυσαρκία είναι σαφέστατη αλλά και αλληλένδετη. Έτσι έχει βρεθεί ότι 40% των παχύσαρκων πάσχουν συνολικά από άπνοια στον ύπνο ενώ, αντίστροφα, το 70% των ασθενών με άπνοια στον ύπνο είναι παχύσαρκοι34. Ιδιαιτέρως δε στη εκσεσημασμένη ή παθογόνο παχυσαρκία με Δείκτη Μάζας Σώματος (body mass index BMI) > 40 ο επιπολασμός του ΣΑΑΥ κυμαίνεται μεταξύ 40% και 90% ενώ και η σοβαρότητα της νόσου είναι αυξημένη34-43.
Επίσης φαίνεται ότι η σχέση αύξησης σωματικού βάρους και βαρύτητας του ΣΑΑΥ, όπως αυτή αποτυπώνεται με το δείκτη απνοιών-υποπνοιών ανά ώρα ύπνου (AHI) είναι δεδομένη. Σε μεγάλη μελέτη δεδομένων που συλλέγησαν σε διάστημα 4 ετών στο Wisconsin Sleep Cohort Study φαίνεται ότι αύξηση του σωματικού βάρους ασθενών με ΣΑΑΥ κατά 10% επιφέρει άνοδο του ΑΗΙ κατά 32% περίπου, ενώ μείωση σωματικού βάρους 10% επιφέρει πτώση του ΑΗΙ κατά 26% περίπου44. Η συσχέτιση αυτή επιβεβαιώνεται και με πιο πρόσφατα δεδομένα του Sleep Heart Health Study45. Η μείωση του σωματικού βάρους με μη χειρουργικό τρόπο και ασχέτως της θεραπείας που εφαρμόζει ο ασθενής βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της νόσου46.
Από τους σωματομετρικούς δείκτες που χρησιμοποιούνται, καλύτερα φαίνεται να συσχετίζεται το ΣΑΑΥ με τη μέτρηση της περιφέρειας του τραχήλου που αντανακλά την κεντρική παχυσαρκία47. Το εύρος του φαρυγγικού αυλού που αναφέρθηκε ως ο μείζων αιτιολογικός παράγοντας για τη παθογένεση του ΣΑΑΥ μπορεί να είναι στενό για ποικίλους ανατομικούς σκελετικούς λόγους ή σε διάφορα σύνδρομα. Σε όλες όμως τις περιπτώσεις η κατάσταση είναι πολύ χειρότερη όταν συνυπάρχει και παχυσαρκία48-50.
Στη διασύνδεση μεταξύ παχυσαρκίας και ΣΑΑΥ εμπλέκονται και άλλοι μηχανισμοί (νευρομυίκοι, ορμονολογικοί-ενδοκρινικοί, γενετικοί) είτε μέσω της απευθείας επίπτωσης στην λειτουργία των ανώτερων αναπνευστικών οδών είτε ανεξάρτητα μέσω άλλων πιο πολύπλοκων μηχανισμών51-56. Αυτά αποτελούν ένα σχετικά μη πλήρως κατανοητό για την επιστήμη πεδίο και φυσικά ξεφεύγουν από τη στόχευση του παρόντος άρθρου.
Ενδιαφέρον τέλος προκαλεί το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η παχυσαρκία μπορεί να αποτελεί όχι τον προδιαθεσικό παράγοντα αλλά το αποτέλεσμα του ΣΑΑΥ! Το ΣΑΑΥ οδηγεί σε αύξηση του βάρους σώματος και παχυσαρκία όπως δείχνουν μελέτες που έγιναν σε πρωτοδιαγνωσθέντα περιστατικά και αφορούν τη περίοδο μέχρι την έναρξη θεραπείας για τη ρύθμιση των ασθενών57-58. Η εμβάθυνση στο συγκεκριμένο θέμα κρίνεται επιβεβλημένη53,59.
Το ΣΑΑΥ μπορεί να προδιαθέτει στην παχυσαρκία μέσω της στέρησης του ύπνου και της επακόλουθης ημερήσιας υπνηλίας και της διαταραχής του μεταβολισμού. Η συσχέτιση του συνδρόμου με κατακερματισμένο, αναποτελεσματικό ύπνο, αυξημένη δράση του συμπαθητικού και αντίσταση στην ινσουλίνη, μπορεί να οδηγήσει σε σακχαρώδη διαβήτη και παχυσαρκία. Επιπλέον, ενδείξεις υπάρχουν ότι το ΣΑΑΥ μπορεί να συσχετίζεται με αλλαγές της λεπτίνης και άλλων ορμονών, αύξηση κατ’ επέκταση της όρεξης και της παχυσαρκίας. Οι μηχανισμοί αυτοί καθώς και η μειωμένη σωματική άσκηση των ασθενών με ΣΑΑΥ φαίνεται ότι συνθέτουν ένα φαύλο κύκλο (βλ. σχήμα) μεταξύ των δύο καταστάσεων (ΣΑΑΥ και παχυσαρκίας), στον οποίο η ύπαρξη του ενός επιδεινώνει τον άλλο, τροφοδοτώντας τη σκέψη μας με το αρχέγονο ερώτημα της κότας και του αυγού.60
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.
2. Young T, Palta M, Dempsey J et al: The occurrence of sleep disordered breathing among middle-age adults. N Engl J Med 1993, 328: 12 30-35
3. Kushida CA, Littner R, Morgenthaler MT, et al: Practice parameters for the indication of polysomnography and related procedures. An update for 2005. Sleep 2005,28(4):499-521
4. American Academy of Sleep Medicine, Sleep 1999; 22: 667–689
5. Ελληνική Εταιρεία Διαταραχών Ύπνου (ΕΛΕΔΥ), Θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση και θεραπεία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο ,ΠΝΕΥΜΩΝ Συμπληρωματικό Τεύχος 1ο, Τόμος 22ος, 2009
6. Punjabi. Sleep Apnea Epidemiology : Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 136–143, 2008
7. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of ageon sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144–148.
8. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno A, Kales A. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608 613.
9. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, Sullivan C. Snoring and sleep apnea: a population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1459–1465.
10. Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apneahypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 685–689.
11. Ip MS, Lam B, Lauder IJ, Tsang KW, Chung KF, Mok YW, Lam WK. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong. Chest 2001;119:62–69.
12. Ip MS, Lam B, Tang LC, Lauder IJ, Ip TY, Lam WK. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese women in Hong Kong: prevalence and gender differences. Chest 2004;125: 127–134.
13. Kim J, In K, Kim J, You S, Kang K, Shim J, Lee S, Lee J, Lee S, Park C, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in middle-aged Korean men and women. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 1108–1113.
14. Udwadia ZF, Doshi AV, Lonkar SG, Singh CI. Prevalence of sleepdisordered breathing and sleep apnea in middle-aged urban Indian men. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:168–173.
15. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20: 705 – 706.
16. Kapur V, Strohl KP, Redline S, Iber C, O’Connor G, Nieto J. Underdiagnosis of sleep apnea syndrome in U.S. communities. Sleep Breath 2002; 6: 49 – 54.
17. www.pneumologist.gr
18. D.J. Eckert: Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea:The Proceedings of the American Thoracic Society 5:144-153 (2008)
19. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 2147 – 2165.
20. Ancoli-Israel S, DuHamel ER, Stepnowsky C, Engler R, Cohen-Zion M, Marler M. The relationship between congestive heart failure, sleep apnea, and mortality in older men. Chest 2003; 124: 1400 – 1405.
21. Al-Delaimy WK, Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Snoring as a risk factor for type II diabetes mellitus: A prospective study. Am J Epidemiol 2002; 155: 387 – 393.
22. Elmasry A, Lindberg E, Berne C, Janson C, Gislason T, Awad Tageldin M, et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: A population-based study. J Intern Med 2001; 249: 153 – 161.
23. Hu FB, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Speizer FE, Rosner B, et al. Prospective study of snoring and risk of hypertension in women. Am J Epidemiol 1999; 150: 806 – 816.
24. Hu FB, Willett WC, Manson JE, Colditz GA, Rimm EB, Speizer FE, et al. Snoring and risk of cardiovascular disease in women. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 308 – 313.
25. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829 – 1836.
26. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378 – 1384.
27. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Javier Nieto F, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19 – 25
28. Yaggi H, Concato J, Kernan W et al: Obstructive sleep apnea and stroke. N Engl J Med 2005,353: 2034 -41
29. V Tsara, E Serasli, A Amfilochiou, T Constadinidis, P Christaki : Greek Version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep and Breathing 2004, 8 (2) :92
30. Florou E, Vagiakis E. Sleep Apnea Syndrome: A New Disease : Nosokomiaka Chronika, 71, Supplement, 66-72, 2009
31. Ν Φαρσάρης και συν, Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας ύπνου, Ελληνική Ορθοδοντική Επιθεώρηση 2003, τόμος 6
32.Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation – A Pickwickian syndrome. Am J Med 1956;21:811-1833.Jung R, Kuhlo W. Neurophysiological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome in sleep mechanisms. Prog Brain Res 1965;18:140-60.
34. A N Vgontzas; Tjiauw L. Tan; Edward O. Bixler; Louis F. Martin; Duane Shubert; Anthony Kales : Sleep Apnea and Sleep Disruption in Obese Patients Arch Intern Med, 8 August 1994; 154: 1705 – 1711
35. Rajala R, Partinen M, Sane T, Pelkonen R, Huikuri K, Seppalainen AM. Obstructive sleep apnoea syndrome in morbidly obese patients. J Intern Med 1991;230:125–129.
36. Richman RM, Elliott LM, Burns CM, Bearpark HM, Steinbeck KS, Caterson ID. The prevalence of obstructive sleep apnoea in an obese female population. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:173–177.
37. Davis G, Patel JA, Gagne DJ. Pulmonary considerations in obesity and the bariatric surgical patient. Med Clin North Am 2007;91:433–442.
38. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676–683.
39. Morrell MJ. Residual sleepiness in patients with optimally treated sleep apnea: a case for hypoxia-induced oxidative brain injury. Sleep 2004; 27:186–187.
40. O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:23–26.
41. van Kralingen KW, de Kanter W, de Groot GH, Venmans BJ, van Boxem T, van Keimpema AR, Postmus PE. Assessment of sleep complaints and sleep-disordered breathing in a consecutive series of obese patients. Respiration 1999;66:312–316.
42. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A, Wise RA, Permutt S, Smith PL. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144:494–498
43. Peiser J, Lavie P, Ovnat A, Charuzi I. Sleep apnea syndrome in the morbidly obese as an indication for weight reduction surgery. Ann Surg 1984;199:112–115
44.Paul E. Peppard; Terry Young; Mari Palta; Jerome Dempsey; James Skatrud
Longitudinal Study of Moderate Weight Change and Sleep-Disordered Breathing
JAMA, Dec 2000; 284: 3015 – 3021
45. Newman AB, Foster G, Givelber R, Nieto FJ, Redline S, Young T. Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2005;165: 2408–2413.
46. Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P: A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med 5:125–131, 2004
47. Stradling JR, Crosby JH: Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 46:85–90, 1991
48. Brander PE, Mortimore IL, Douglas NJ: Effect of obesity and erect/supine posture on lateral cephalometry: relationship to sleep-disordered breathing. Eur Respir J 13:398–402, 1999
49. Martin SE, Mathur R, Marshall I, Douglas NJ: The effect of age, sex, obesity and posture on upper airway size. Eur Respir J 10:2087–2090, 1997
50. Schwab RJ: Genetic determinants of upper airway structures that predispose to obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol 147:289–298, 2005
51 Schwartz, Patil, Laffan, et al.: Obesity and Obstructive Sleep Apnea : Proceedings of the American Thoracic society vol 5 2008.
52. P. E. Peppard, N. R. Ward, and M. J. Morrell The Impact of Obesity on Oxygen Desaturation during Sleep-disordered Breathing Am. J. Respir. Crit. Care Med., October 15, 2009; 180(8): 788 – 793
53Alan R. Schwartz, Susheel P. Patil, Alison M. Laffan, Vsevolod Polotsky, Hartmut Schneider and Philip L. Smith . Obesity and Obstructive Sleep Apnea Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Approaches : The Proceedings of the American Thoracic Society 5:185-192 (2008)
54 Vgontzas AN, Pejovic S, Zoumakis E, Lin H-M, Bentley CM, Bixler EO, Sarrigiannidis A, Basta M, Chrousos GP. Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis activity in obese men with and without sleep apnea: Effects of continuous positive airway pressure therapy. J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print September 4, 2007 as doi:10.1210/jc.2007-0774.
55 Schafer H, Pauleit D, Sudhop T, Gouni-Berthold I, etal. Body fat distribution, serum leptin, and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea. Chest 2002; 122:829-839.
56. Ozturk L, Unal M, Tamer L, Celikoglu F. The association of the severity of obstructive sleep apnea with plasma leptin levels. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:538-540
57. Phillips et all. Recent weight gain in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea. J Hypertens.1999 Sep; 17(9) : 1297-300
58. Phillips et all. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000 Jul; 279 (1) : H234-7
59. Kazuo Chin and Motoharu Ohi. Obesity and Obstructive Sleep Apnea Syndrome Internal Medicine Vol. 38, No. 2 (February 1999).
60. Pillar and Shehadeh. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 2, FEBRUARY 2008